Persoonlijke gegevens

Indien van toepassing.

Omschrijving en oorzaak van de schade

Is het adres waar de schade is voorgevallen hetzelfde als bij de contactgegevens hierboven?  
Vul hier het adres in waar de schade is voorgevallen.
Wanneer vond de schade plaats? 

Voeg eventueel een of meerdere bestanden toe.

Schadebedrag

Als je het exacte schadebedrag niet weet, voer dan een schatting van het schadebedrag in.

Verklaring 
Ja ik heb het privacy statement gelezen